Epilepsi (sara) cerrahisi

Epilepsi tarif: Beyindeki nöron kümelerinden kaynaklanan olağandışı elektriksel deşarja epilepsi denilmektedir.

Görülme sıklığı: Bilhassa kısmi kompleks nöbetlerin %12.5 – %25’i dirençli epilepsidir.

Dirençli epilepsi: Kâfi doz, mühlet, optimal antiepileptik ilaç kan seviyesi ve uygun seçilen antiepileptik ilaçlara karşın nöbetleri denetim edilemeyen epilepsilerdir.

Epilepsi Cerrahisi Tarihçesi

Sir Viktor Horsley;1886 yılında birinci sefer beyin ameliyatıyla epilepsiyi önlemeye çalışmış,

Forster; birinci Dünya savaşından sonra travmatik epilepside skar rezeksiyonu yapmış,

Falkoner; Birinci kere amigdala hipokampektomiyi yapmış,

Van vaganen; Birinci komissurotomi yapmış,

Bogen; Birinci kallozotomi ameliyatını uygulamıştır.

Epilepsi Nedenleri

Bilinmeyen nedenler (muhtemelen genetik), bilinenler ise genetik-kromosomal anormallikler, perinatal hasarlar, beyin enfeksiyonları, tümorler, damar hastalıkları, baş travması, dejeneratif beyin hastalıkları, metabolik ve hormonal hastalıklar, kimi ilaçlar ve alkol çekilme, başkaları (porphyria, eklmpsia v.b) üzere durumlarda sara nedenleridir.

Hangi Hastalara Epilepsi Cerrahisi Uygulanır?

Öncelikle ameliyata alınacak hasta ilaca dirençli epilepsi olmalıdır. Nöbetler yüksek dozdaki antiepileptik ilaçların kâfi kan seviyesine karşın denetim edilemeyen olmalıdır. Bu ilaçların kabul edilemeyen yan tesirleri ortaya çıkması ve hastanın ömür kalitesini bozması hasta seçiminde göz önünde bulundurulur. Bir yahut birden fazla antiepileptik ilacın kullanılmasına karşın, tonik-klonik nöbetler yahut tekrarlayan kısmi kompleks nöbetler kişinin mesleğini yürütemiyor, otomobil kullanamıyor, toplumsal ömrünü engelliyor ise, bu türlü durumlardaki hastalar epilepsi cerrahisi için tetkik edilir. Öteki taraftan, beyinde doğuştan yahut sonradan lezyonu olan hastalarda cerrahi tedaviye daha erken karar verilebilir.
Bu halde beyinde lezyonu olan hastaların ilaca direnç göstermeleri yanında, epilepsi cerrahisinde muvaffakiyet oranı yüksektir. Genel bir kural olmamakla birlikte epilepsi cerrahisine karar vermeden evvel, hastalar en az 1–2 yıl antiepileptik ilaçları düzgün olarak kullanmalıdırlar. Nöbetler çok sık oluyor ve olağan yaşantısını engelliyorsa, cerrahi tedavi epilepsi başlangıcından itibaren 1 yıl içinde yapılabilir.

Hangi hastalar epilepsi cerrahisi uygulamasını zorlaştırabilir?

1- Hastanın ilerleyici bir hastalığı olması epilepsi cerrahisi muvaffakiyetini düşürmektedir.
2- Önemli sistemik tıbbi hastalığı olanlarda epilepsi cerrahisinin fayda ve ziyanları göz önünde bulundurulmalıdır.
3- Zekâ seviyesi düşük (IQ<70) hastalara rezektif cerrahi yapılamamakta, zira ekseriyetle yaygın yahut birden fazla epilepsi nöbet odağı bulunduğundan, cerrahi sonucu ekseriyetle başarısız kılmaktadır.
4- Temporal lobektomi ameliyatı yapılacak olan hastanın WADA testinde karşı taraf temporal lobda hafıza işlevi bozuksa, cerrahi sonrası hastada ağır demans oluşacağından cerrahi uygulanmamalıdır.
5- Cerrahi öncesi incelemelerde hasta ile kooperasyon kurulamıyorsa cerrahi karardan vazgeçilmelidir.
6- Nöbetlere bağlı olmaksızın etkin, kronik psikozu olan hastalara cerrahi kararı alınmamalıdır.

Epilepsi Cerrahisi Teşhis Metotları

Her epilepsi merkezi hekimlerinin ferdi deneyimleri dâhilinde, farklı kriterleri, inceleme teknikleri ve cerrahi yaklaşımlar uygulamaktadır. İncelemenin emeli, her hasta için en uygun cerrahi usulünü belirleme yahut kontrendikasyon varsa ortaya çıkarmaktır.

Epilepsi incelemeleri 4 evreden oluşur;

Evre I: Noninvaziv testler ve saçlı deri yüzey elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu
Evre II: Bilateral karotis anjiografisi ve intrakarotis sodyum amobarbital testi
Evre III: invazif intrakranyal elektrodlarla video/EEG monitorizasyonu
Evre IV: Cerrahi tedavi

Dirençli epilepsili hastaların araştırılmasında manyetik rezonans görüntüleme (MRG) mezial temporal sklerozun gösterilmesinde uygun bir görüntüleme formülüdür. Pozitron Emission Tomografi (PET) temporal lob epilepsili hastaların %70, frontal lob epilepsili hastaların yaklaşık % 60’ında hipometabolizma alanları olarak görüntülenmektedir. PET’in teşhis doğruluğu epeyce yüksek olup, %5’in altında ise yanılması vardır. SPECT, bilhassa interiktal SPECT, PET’den daha az hassas ve özellikli olup, iktal SPECT ise nöbet odağını tanımlanmasında bilhassa de temporal lob dışı epilepsili hastalarda, epeyce faydalı bir teşhis sistemidir.

Nöropsikolojik kıymetlendirme, epilepsi cerrahi öncesi incelemede standart bir formüldür. Bu testler duyu algılamanın, konuşmanın, belleğin, entellektüel işlevleri ve kişilik yapısını değerlendirmeye yardımcı olur. Böylelikle beynin kognitif işlevlerin korunduğu yahut bozulduğu alanları lokalize etmeye yardımcı olmaktadır. Sıklıkla kognitif işlevlerin bozulduğu alanlarla nöbet odaği ortasında bir bağlantı vardır.

Cerrahi öncesi evre 1 incelemenin en kıymetli kısmı ise yüzey elektrodlarıyla yapılan uzun vadeli video/EEG monitorizasyonu oluşturur. Video/EEG kayıtları, nöbet tipini ve yerleşimini göstermede büyük katkılar sağlamıştır. Nöbetlerinden en az 3 yahut daha fazlası gözlenene kadar monitorizasyona kesintisiz devam edilir. Nöbet ortası ve nöbet devrinde hastanın manzarası ve eş vakitli EEG’si kaydedilir. Nöbetleri ortaya çıkarmak için hastanın antiepileptik ilaçları sıklıkla azaltılır yahut büsbütün kesilir. Uyku ve uyanıklık sırasında nöbet ortası kayıtlar ve nöbet anı EEG değişiklikleri, farklı EEG kayıtları incelenerek nöbet baslangıç odağı yahut alanı araştırılır. Kaydedilen nöbetlerin klinik özellikleri ve eş vakitli EEG bilgileri ortasında ilgi bağı kurulur. Belli bir epilepsi odağı olan hastalara yüzey EEG’si ile kesin bir lokalizasyon yapılamayabilir. Kas ve hareket artefaktları, derin yapılardaki nöbet başlangıcından deşarjların lateral neokortikal alanları bilateral simetrik yayılımları yahut deşarjların yüzeysel elektrotlara yansımaması nedeniyle olabilir. Bu durumlarda cerrahi öncesi Evre I incelemesinin öteki muayene sonuçları, anormalliğin yerleşimi yahut tarafı yardımcı olabilir.

Evre II incelemesi: Evre I incelemelerini tamamlayan ve hala cerrahi aday olduğu düşünülen hastalara bilateral karotis anjiografisiyle sodyum amobarbital testi (WADA) testi yapılır. Bu test ile konuşma dominansının olduğu hemisfer tayin edilir ve hemisferlerin bellek için yeterliliği ölçülür. Evre I ve Evre II, cerrahi öncesi incelemelerini takiben tüm bilgiler, epilepsi cerrahi grubuyla gözden geçirilir. Daha az zararsız testlerle makul bir odağı kesin olarak saptanamayan ya da nöbet odakları kıymetli kortikal işlevi olan alanlarla çeliştiği için inançla rezeksiyonu yapılamayacak hastalardır. Bu hastalar cerrahi öncesi evre III incelemesine tabi tutulur.

Evre III incelemesi: Hastaya invazif elektrodlarla kayıt planlaması uygulanır. Hastaya daha evvelki incelemeler doğrultusunda, nöbet başlangıcı olabilecek alanlara sırf derin elektrotlar, subdural strip, grid yahut epidural strip elektrodlar yahut bunların kombinasyonu yerleştirilir. Derin elektrotlar temporal lob epilepsili hastaların kesin lokalizasyonu yapılamayan durumlarda en başarılı olanıdır. Lateral neokortikal nöbetli hastalar subdural gridle daha kesin gösterilebilir.
Daha az ziyanlı beyin elektrodlarıyla yapılan kayıtlar yüzey elektrodla yapılan kayıtlardaki üzere en az 3 tipik sara nöbeti gözleninceye kadar devam edilir. Video/EEG kayıtları yüzey elektrodlarla yapılan kayıtlar birebir tekniklerle yapılır. İnvazif beyin elektrodları tipine ve sayısına nazaran degişen oranlarda kimi komplikasyonları da vardır.

Evre IV: Evre I, II ve gerektiginde Evre III’ten sonra amaliyat için âlâ aday kabul edilen hastalara uygulanır. Ameliyat sonrası muvaffakiyet oranını ve cerrahi sırasında yahut sonrasında olabilecek riskler anlatılarak, ameliyat önerilir. Ayrıyeten beyin rezeksiyonu öncesi yahut sırasında elektrokortikografi kayıtları yapılarak ameliyatın hudutları belirlenebilir. Elektrokortikografi (EcoG) sayesinde beynin yüzeylerden yahut içerisindeki derin yapılardan kayıtlar yapılır. Böylelikle gözlenen nöbet ortası deşarjlara nazaran epileptojenik alanın genişliği tespit edilebilir.

Epilepsi Cerrahi Teknikleri

Anterior temporal lobektomi, Selektif amigdala hipokampektomi, Kallozotomi, Hemisferektomi, Multipl subpial transeksiyon, Vagal hudut sitimülatörü sayılır.

Anterior temporal lobektomi (ATL): En sık yapılan ve en başarılı sonuçlar alınan epilepsi cerrahisi metodudur. Baskın hemisferdeki ameliyat konuşma işlevlerin haritalanması ile daha kısıtlı yapılabilir. Mezial temporal baslangıçlı olduğu bilinen nöbetlerde yalnızca selektif amigdalohipokampektomiyi tercih eden merkezler de vardır. Nöbet denetimi ATL’de %70 civarındadır. Lakin % 10–15 hastada auralar devam edebilir. % 20–25 hastanın nöbetlerinde kıymetli derecede düzgünleşme gözlenir. % 10–15 hastada kıymetli degişiklik olmaz. Sonuç olarak % 85 hastada nöbet denetiminde değerli bir güzelleşmeler görülür. Cerrahi sonrası hastaların birçok cerrahi öncesine nazaran daha az ilaç kullanırlar. Yaklaşık %10–20 hastanın ilaçları büsbütün kesilir.

Frontal lobektomi: Temporal lobektomiden sonra ikinci sıklıkla yapılan cerrahidir. Frontal lobun çok geniş olması, bir alanından kalkan epileptik nöbetlerin süratlice birden fazla komşu beyin alanlarına yayılır. Derin beyin yapılarından kaynaklanan epilepsi odağını kaydetmek güç olduğundan frontal lob nöbet odağının yerleşimi epeyce güçtür.

Kallozotomi: Bu cerrahi sistem ilaca dirençli birden fazla yahut bilateral ve birbirinden bağımsız odakları olan ya da nöbet odağı tanımlanamayan hastalara uygulanır. Bu tekniğin en tesirli olduğu nöbetler atonik, tonik ve tonik-klonik nöbetlerdir. Ameliyat birçok hastada korpus kallosumun 2/3 ön kısmının kesisi epilepsi nöbet sıklığını kıymetli ölçüde azalmak maksadıyla yapılır. Bu kesi yapılanlarda bazen hastalarda ise ikinci bir teşebbüsle korpus kallozumun geri kalan art kısmı kesilir.

Hemisferektomi: Sırf beynin bir yarısından kaynaklanan ve şiddetli nöbetleri olan çocuklarda yapılan cerrahi tekniktir. Ameliyat öncesi bu hastalarda tipik olarak karşı beden yarısında hemipleji, dokunma ve görme kaybı üzere nörolojik bulgular vardır.

Multipl subpial transeksiyon ve parsiyel hemisferektomi: Bu teknik birinci kere 1989’da Morrel ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır. Bu teknikle işlevsel kolonların bütünlüğünü sağlamak emeliyle, 5 mm aralıklarla beynin vertikal lifler korunarak yatay lifler kesilir. Bu sayede duysal, motor ve lisan üzere kıymetli işlevi olan beynin kortikal alanlardan başlayan nöbetlerin denetimi yahut sıklıkla önlenmektedir. Ameliyat sonrası kıymetli nörolojik sekele yol açmadığı bildirilmektedir. Bu teknikle nöbet denetiminin aktifliği yeterli bilinmemekle birlikte, ümit verici çalışmalar bildirilmektedir.

Sonuç olarak

1) Bir multidisipliner grubun birlikte yürüttüğü dirençli epilepsi hastaları günümüzün çağdaş noninvazif yahut invazif inceleme teknikleri ile araştırılması sayesinde epileptik odak tanımlanabilmektedir.

2) Epilepsi odağı tanımlanan hastalara uygun cerrahi teknik uygulamasıyla dirençli epilepsilerde hayli başarılı cerrahi sonuçlar alınmaktadır.

3) Epileptik hastaların uzun müddetli kullandığı antiepileptik ilaçlar azaltılıp kesilmekte ve bu ilaçların yan tesirlerinden hasta korunmaktadır.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir