Ağır Depresyonun Psikodinamiği ve Terapötik Sonuçları Üzerine

Depresif hastaların gözlemlenmesinden hareketle, depresyonun mevcut psikanalitik konseptini inceleyeceğiz bu çalışmada. Depresyon, ferdî, psişik bir yatkınlığı öngörür ve obje bağları vasıtasıyla kendisini ifşa eder. Büyük olasılıkla organik temelleri de olan , psişik fonksiyonların engellenmesi/ durdurulması/ yavaşlatılmasıdır ve psişik bir çatışmayla da tetiklenir. Bu yavaşlama, psişik fonksiyonların regresif seviyeye çekilmesiyle tesirini gösterir. Hastane müşahedeleri, her bir depresyon tipi için psişik süreçlerin daha az engellenerek devam edebilmesini ve depresyondaki acının hafiflemesini ya da büsbütün ortadan kalkmasını sağlatan muhakkak bir regresif fonksiyon seviyesinin olduğunu bize göstermektedir. Genelde bir bağ çatışmasıyla tetiklenen depresyonda, depresif kişi, narsisistik dayanaktan de yoksun kalmaktadır. Bu sonucu nasıl anlamamız gerektiğini,gelişim psikolojisindeki yeni kuramsal gelişmeler ve bağlanma araştırmaları da incelemeye devam etmektedir.

Depresyonda Obje İlgileri

Freud, iki temel semptomu depresyonun temeline koymuştur: egosantrik davranış biçimleri ve kendinden şikayetçi olma/ kendini değersizleştirme. Depresifler şikayetlerini o denli bir lisana getirirler ki, terapistler kendilerini çaresiz hissederler. Hatta, hastanın acısını azaltmak için tekliflerde bulunmak zorunda hissederler. Depresyon hali devam ettikçe, depresifin tüm bu tekliflere cevabı, hiçbir şeyin işe yaramadığıdır. Kendini değersizleştirme, hastanın, Nesne’yi değersizleştirmesiyle ilişkilidir. Bu durumda Freud’u izlersek, şikayet etme ile kendinden şikayetçi olma hali birbiriyle temaslıdır.

Objenin değersizleştirilmesi, hastanın bu hareketten kaçınmasını sağlatmaz; aksine dış dünya ile alakasının devamı için imkan sağlar. Hem ben-odaklı olmak hem de şikayetçi olmak, depresifin, şahıslarla alaka içinde kalmasına fayda. Kendisiyle ilgilenebilecek olan beşerlerle, bu sistem sayesinde yakınlık arar, kendisini ne kadar makûs hissettiğini onlara anlatır ve daha sonra da ne yapması gerektiğini sorar. Görünüşte, objeye olumlu yükleme yapmaktan vazgeçmiştir ve uç durumlarda (ağır depresyon) (kendisine yeterli gelen ya da kıymet verdiği) dış dünyayla bağını büsbütün kesmiştir. Bu türlü görünmekle birlikte, aslında dış dünyayla bağlarını büsbütün sonlandırmamıştır. O halde bir depresif bizden ne istemektedir?

Freud, bu soruya, bizi kendisine hayran bırakacak bir açıklama getirmiştir. Şöyle ki, “Libido, egoya (ben’e) gerilemiştir ve obje libidosu narsisistik libidoya dönüşmüştür”. Bu bakış bize egosantrik davranış örüntüsünü açıklamaktadır. (Burada) depresyonun tetikleyicisi obje yitimine dair bir tehdittir. Bu bağlamdaki regresif yönelim, objeyle narsisistik özdeşimdir ki, Freud bunu ben/ego tarafından kapsanması gereken alana (yani ben’e) bu özdeşim objesinin gölgesinin düşmesi metaforuyla resmetmiştir. Tehdit halinde olan ya da gerçekleşen obje yitimi, ego/ben yitimine dönüştürülerek savunulur. Objeye karşı olan serzeniş, egoya/ben’e karşı serzenişle yer değiştirir. Ben’e/egoya karşı Üst-benin saldırısıyla/müdahalesiyle oluşan depresyonu bu türlü açıklar Freud ve depresyonu içsel bir süreç çerçevesine oturtarak etkileşimsel (interaksiyonel) boyutunu araştırmaya devam etmez. Böylece de depresif bir insanın etrafından ne istediği sorusunu açık/eksik bırakır.

Freud sonrası depresyonla ilgilenen bir çok psikanalist de depresyona Freud üzere yaklaşmışlardır (Rado, Fenichel, Cohen, Arieti, Blatt). Jacobson (1971) depresyonun etkileşimsel boyutunu araştıran çok az analistten bir adedidir. Freud’un kuramını bir adım ileri götürmüştür. Depresyonun ağırlaşmasında, depresif’in, kendi üst-ben’ini yakınlarına projekte ettiğini ve böylece o ruhsal dramını yine bir obje bağı dramı olarak taze tuttuğunu ileri sürmüştür. Bu savı destekleyecek empirik müşahedeler de mevcuttur nitekim. DEPRESYON, DEVAMLILIĞINI SAĞLAYABİLMEK İÇİN BİR İLGİ PARTNERİNE GEREKSİNİM DUYAR. Depresif bir hasta süreksiz olarak yakınlarından ve arkadaşlarından ayrıldığında düzgünleşme göstermektedir (Matakas ve ark. 1999).

Çalışmada, psikiyatri servisinde yatmakta olan (psikotik ve psikotik olmayan semptomlarla giden, mono ve bipolar) ağır depresif teşhis almış hastalar, (rastgele seçilerek) iki kümeye bölünüyorlar. Deney kümesi 1 ila 4 hafta ortası yakınlarıyla hiçbir formda bağlantı kurmuyorlar; denetim kümesi ise bu mevzuda hür bırakılıyor. Tıpkı formda tedavi imkanlarından yararlanıyorlar her iki küme da. Deney kümesi, denetim kümesine oranla 2 hafta içerisinde daha fazla güzelleşme geri bildirimi veriyorlar (self-report). O halde depresyonun yalnızca spesifik bir alaka üzerinden tetiklenmediğini; tıpkı vakitte spesifik bir münasebet ile de varlığını sürdürdüğünü kabul edebiliriz. Böylelikle, depresyon araştırmalarının bir dogması daha sallanmış oldu. Şöyle ki, “depresyonu tetikleyen bir yitimdir”.

Obje Yitimi Depresif Yapar Mı?

Freud, “Trauer und Melancholie” isimli çalışmasında, hem yasta hem de depresyonda, objenin libidinöz yüklenmesinden vazgeçildiğini, zira objenin ya yitirildiğini ya da yitirilme tehdidiyle karşı karşıya olduğunu açıklamıştır. Daha sonra çoğunluk psikanalist muharrirler da bunu kabul etmişlerdir. Değer atfedilen şahısların yitirilmesinin depresyonla irtibatı tartışılmıştır daima. Bowlby (1980), annenin erken yaşta/zamanda yitirilmesinin sonraki yaşlarda ağır depresyona yatkınlığı kolaylaştırdığını Kasuistik de ayrıntılıca tanımlamıştır. Brown ve Harris’in de (1978) bu bahiste epidemiolojik çalışmaları vardır.

Erken periyot bir yitimin depresyona yatkınlığı arttırması olgusu/saptaması, aktüel bir yitimin depresyonu tetikleyeceği sonucunu zarurî kılmaz, zira depresyon lakin bir bağlantı içinde mevcudiyet bulur ve obje yitimi “ilişkiye” nazaran daha az öncelikli bir şarttır. Gerçi Brown ve Harris, erken periyot anne yitiminin öteki biyografik yaşantılara nazaran ileriki yaşlarda ortaya çıkabilecek depresyonu tetiklemede önceliği olduğunu saptamışlardır. Lakin çocuk doğurmak ve sonra doğum sonrası depresyonu burada anmak gerekir ki, burada bir obje yitimi kelam konusu değildir (O’Hara, 1995). Evli bayanlar, yalnız yaşayan ve aktüel bir ilgisi olmayan bayanlara nazaran daha fazla kronik depresyondadırlar (Keller ve ark., 1981, 1984). Depresyon kendini sıklıkla bir partner ilgisinde ifşa etmektedir (Keitner ve ark., 1990; Goldstein ve ark., 1996). Son olarak, ergenlik devrini ebeveynlerinden özerkleşemeyerek geçiren ergenlerde daha fazla depresyon görülmektedir (Bemporad, 1978).

Depresyonun Savunma Düzeneği ve Saldırganlık

Depresif kişi, depresyonun devamlılığını sağlatacak etkileşim partneriyle yakınlık arar. Analist, burdan yola çıkarak, depresyonun bir savunma olduğu yorumuna meyillidir. Kural şudur: hasta, bir yandan, nevrotik semptomlarından kurtulmak istemektedir; öte yandan da semptomlarının varlığını devam ettirmektedir. Ağır olmayan depresyonların tetikleyicisi çoklukla bir münasebet çatışmasıdır ve çatışma depresyon vasıtasıyla savuşturulmaktadır. Örneğin bir mesken bayanı kocasının kendisini aşağılaması gerçeğiyle yüzleşmemek için depresif olur; loğusalık depresyonu, annenin çocuğuna olan kıskançlığını örtmek için açığa çıkar yahut kimi beşerler aşık olduklarında depresif olurlar, zira bağlanmaktan ve bu bağlanmanın kendilerini bağımlı hale getireceğinden korku duyarlar.

Bu birkaç örnek depresyonun çeşitli ömür olaylarıyla tetiklenebildiğini bize gösterebilir. Değersizleştirme, kıskançlık/haset yahut bağlanmaktan duyulan endişenin
yol açtığı tetikleyici çatışmalar savunulmak durumundadır. Depresyonla birlikte, partnerlerden biri, başka partnerin kendine acıması için onu harekete geçirmek isteyebilir; loğusa bayan, annesini, kendisine annelik yapmak üzere etkilemek isteyebilir ya da aşık biri, bağlanma korkusunu alt etmek için aşk nesnesini kendinden uzaklaştırabilir. Kural şudur: ÇATIŞMA ORTADAN KALKTIĞINDA DEPRESYON DA ORTADAN KALKAR. Freud, nesne’ye dair saldırganlık dürtülerinin savunulmasının/-ne direnç gösterilmesinin, depresyondayken, öncelikli olduğu fikrindeydi. Nesne’yle ambivalent (ikircikli) bir bağlantı ve o’nu kaybetmeye dair algısal bir tehdit, saldırganlık dürtüsünü tetikler; lakin nesne’yi kaybetmemek için de bu dürtü ben’ e karşı döndürülür/yönlendirilir. Milrod (1988) bunu “ ben’in saldırganlıkla yüklenimi” olarak isimlendirir. Ben’in, saldırgan dürtüler tarafından ne kadar yüklenildiği, depresyonun şiddetini de belirler (Hayhurst ve ark., 1997).

Lakin, Cohen ve ark. (1954), 12 ağır depresif insanın biyografilerini incelediği araştırmalarında, şuurlu ya da bilinç-dışı yüksek seviye saldırgan dürtülere rastlamamışlardır. Daha da ötesi, şayet depresyon objeye karşı olan saldırganlık dürtülerinin savunulması ise, o vakit buna dair (hastaya verilen) uygun yorumların temayül olarak depresyonu azaltması gerekir. Gerçekte durum bu türlü değil lakin. Bemporad (1978) şöyle demektedir: “Onlarca yıldır, terapistler, depresif hastalarını, öfkelerini lisana getirmeye ya da içselleştirdikleri fotoğraftan ayrıştırmaya gayret harcamaktadırlar başarısız şekilde” (s. 44). Mentzos da (1995, s. 63), “depresyonun derinliği, hastayla, depresyonunun agresif dürtü katmanı konuşulması denendiğinde hastanın depresyonu da derinleşmektedir” ikazında bulunmuştur. Sıklıkla, saldırganlık dürtüsü ve depresyon ortasında, evet, bir bağ olduğu gerçektir. Bu dolayımsız olarak da gözlenebilir. Öfke ve saldırganlık dürtüsü, klinik tecrübelerden edindiğimiz kadarıyla, bizi depresyondan koruyabilir. Ancak bunun bizi, otomatik olarak depresyonun, saldırganlık dürtüsünün savunulması anlayışına götürmesi de gerekmiyor. Bunun yerine, daha çok, şöyle bakabiliriz: öfke ve saldırganlık, bizi depresif yapan ve değiştirmek istediğimiz (yaşantıya dair) sağlıklı bir tepkidir.

Depresyonun, hangi seviyede, egoya dair bir savunma fonksiyonu olduğunu saptamak da çok zordur. Hastaları, süreksiz bir müddet ilişkin olduğu yakınlarından ayırdığımızda, güzelleştiklerini; yine bir ortaya geldiklerinde ise tekrar kötüleştiklerini tecrübelerimizle gördük. Depresyonun bir savunma olduğu ve bu savunmaya tutunmanın da bir direnç olduğunu kabul edersek şayet, o vakit, zati aşılmış olan bu direncin, devamında nasıl tesirde bulunabileceğini de sormak durumunda kalırız. Buradaki çıkmaz/açmaz, depresyonu bir savunma olarak görmektir (örn. bir ilgi çatışmasına dair). Nihayetinde şunu söyleyebiliriz: Depresyon ekseriyetle saldırganlık dürtüsünün savunulması değildir.

DEPRESYONDA PSİŞİK KETLENME

(yaşamsal) Motivasyonun azalması, isteksizlik, fantezilerde azalma, düşen libido ve saldırganlık (aggressivitaet), bedensel güçsüzlük (halsizlik), hormon seviyesinde değişmeler, terleme/kiloda değişmeler üzere vegetatif semptomlarla betimlenen depresyon, depresifin öznel algılamaları ve objektif bedensel fonksiyon yetersizliklerine denk düşer. Çaresizlik duygusu, tek başına, depresyonu tanımlayamaz. Değersizlik duygusu ve (kendinden) şikayet etme ile eşleşen ruhsal yaşantılara, bedensel fonksiyonlarda bozulma/azalma üzere semptomlar eşlik etmezse o vakit tek başına buna depresyon diyemeyiz. Fakat bebeklerin anaklitik depresyonu gerçek bir depresyondur, zira bu onlarda yaşamsallığın (vitalitaet) azalmasıyla ilişkilidir.

Depresif ketlenme/engellenme dediğimiz şey, aslında regresyondur. Olgun Ego (ben) fonksiyonlarının terkedilmesi. Depresif ketlenme kavramı, yapmak isteyen lakin yapamayan ruhsal bir durumu betimlemektedir. Regresyon, aslında hala işlemekte olan lakin azalmış olan ruhsal fonksiyonluluk seviyesini tanımlar. Bu fark kıymetlidir.

O halde depresyonun dört anı şöyle sıralanabilir: (1) tetikleyici çatışma, (2) organik/bedensel ketlenme/engellenme, (3) ruhsal acı ve (4) psişik regresyon. Ketlenmeyi destekleyen regresif düzleme ahenk sağlama fırsatına sahip olursa ya da orada tutulursa, yani gerçekteki potansiyeline uygun yapabileceklerini yapmaya zorlanmazsa, depresifin depresyonu biter ya da azalır. Motamot kırılmış bir ayak üzere. Kırık ayak koşmaya zorlanırsa acır, ancak uzanır dinlenirse ayak yeniden kırıktır ancak acımaz en azından. Özetle depresyonun acısı ve regresif süreç birbirine göbek bağıyla bağlıdır. Bu açıdan, depresyonun şiddeti (derinliği), ketlenmenin/engellenmenin yoğunluğu ve hala bir fonksiyonelliğin mümkün olduğu regresyonun seviyesi dolaysız olarak birbirleriyle bağlantılıdır. Psişik işlevliliğin sıfırlandığı bir depresif ketlenme sadece uç durumlarda mümkündür.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir