Distal teknikler( magpı, gap yöntemleri )

Özet

Anterior hipospadias tamirinde seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) prosedürü ile bu usullerin modifikasyonları bu makalede ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Formüllerin avantajları, komplikasyonları en çok bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI kolay olarak tariflenen bir metot olmasına karşın öğrenilmesi ve tanım edilmesi en güç usullerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti yolu olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir yoldur.

Abstract

The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.

Giriş

Hipospadias cerrahisinde hedef işlevsel ve kozmetik istikametten olağana en yakın sonucu elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik manzara daha da ehemmiyet kazanmaktadır. Olağan bir kozmetik imaj denildiğinde geniş, eliptik, çizgi halinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt hududundan koronal sulkusa kadar kâfi bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında kâfi bir mukozal yaka (Firlit collar) olağan anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias tamirinde kullanılan bütün ameliyat sistemlerinin başarısı üstte tariflenen anatomik yapıların kâfi ölçüde oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.

Hipospadiasın cerrahi tamirindeki benim birinci eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim kısmında asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya hürmet, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması üzere temel kuralları aşılamıştır.

MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)

Bu ameliyat tekniği John W. Duckett tarafından 1981 yılında tanım edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) sistemi distal hipospadias tamiratında sık kullanılan epeyce başarılı bir formüldür. 2

MAGPI tekniğiyle birinci tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay birlikte çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS sayesinde olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan pek çok feelow’a hipospadias metotlarındaki tecrübelerini aktarmış hatta bu tecrübelerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI formülünün yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin kısmı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) prosedürlerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI usulü yaygınlaşmıştır.

MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona gereksinim olmayan bir yol olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak güzel kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir yoldur.4 Bu formülde meatus görünümü en çok tasa duyulan mevzudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların değerli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu sistem glandular, coronal hatta subkoronal hasta kümesinde uygulama imkanı olan bir tekniktir. MAGPI prosedürü tanım edilmeden evvel bu olgular genelde sünnet edilir ve birçok vakit meatus olduğu üzere bırakılırdı. MAGPI formülü kozmetik görünüm dışında, meatusun cizgi formunda olması, meatal darlık ve idrar akımının tarafının düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.

Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en sıkıntı usullerden birisidir. Formül çok kolay olarak tanımlanmasına karşın, gerçek biçimde uygulanması kâfi tecrübe oluşmadan çok kolay değildir. Metodun kolay olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde kâfi tecrübe kazanmamış pek çok cerrahın hipospadias operasyonlarına bu formülle başlamasına ve bu usulle tecrübe kazanması sonucunu doğurmuştur. Doğal olarak tecrübesiz cerrahların elinde işlevsel ve kozmetik sonuçlar harika olmamıştır. MAGPI formülü lakin gereğince taşınabilir bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda muvaffakiyetle uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin çok ince ve derinin üretraya yapışık üzere durduğu olgularda bu metot uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu üzere çok geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu sistem için uygun değildir. Bu yolun kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi dışında ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.

MAGPI yolu için en ülkü olguların büyük bir glansa, gereğince derin bir glandular oluğa (groove) ve çok geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web yahut skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.

Operasyon Formülü

Bu operasyonun birinci basamakları başka tüm operasyonlardaki üzeredir. Glansa vertikal olarak 5/0 yahut 4/0 sütür ile bir askı konulur. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI metodu için uygun olup olmadığının denetimi bir sefer daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük uzunluk (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa hakikat iterek anlaşılabilir. Yeniden üretrada en büyük uzunluk metal dilatatör varken üretranın önünde gereğince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir formda görülmesiyle anlaşılır. Şayet bu teslerden sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak halde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıyeten sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü konulur(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin ortasında glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak biçimde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine nazaran iris bistürisi yahut 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır usulde soyulması (degloving) süreci uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving sürecini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale gerçek
üretra ve deri ortasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu defa mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak biçimde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma sürecinden sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için kâfi bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. Ferdî tecrübelerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha çok dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise çok daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Evvelce ventraldeki deriyi geçerken üretra içinde bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri ortasına daha sıkıntı girildiğini ve üretranın zedelenme mümkünlüğünün daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra ortasına makasla girerek soyma sürecini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın kâfi olduğu kanısındayım. Yalnız besbelli deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Fakat bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve tahminen 24-48 saat mühlet ile kateter takılması ve pansumanın 48 saaten evvel açılmaması gerekecektir. Soyma süreci yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten sonra MAGPI tekniğinin çizimlerinin yapılması basamağına geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı hudut sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler ortasında her iki taraftan üçgen halinde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının özgürleştirilmesi evresine başlamadan evvel kesilerek çıkarılır(Şekil 3).

MAGPI metodunda meatal ilerletme etabı

MAGPI metodunun kıymetli bir etabı olan meatal ilerletme (advancement) metodun klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale yanlışsız meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en çok 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Şayet bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web yahut deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu etapta makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web yahut deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması çok değerlidir. Kesi yapıldıktan sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin gereğince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin sütürünün bağlanmasıyla bizatihi duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass metodunda üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam aksine MAGPI formülünde bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans zirve noktası ve meatus orta çizgiden sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) pürüz olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta sınırdan konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin gereğince derin yapılmaması nedeniyle oluşmaktadır. Ameliyat tekniklerinde tercih edilen sütür numaraları çoklukla ülkü yaşa nazaran verilmektedir. Ülkü yaş dışında bir vakitte birebir ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Tıpkı formda sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans ortasına konulan sütürün yapısı ve numarasının hakikat tercihi de ameliyatın muvaffakiyetini direkt etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş ortasında 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta çizgi sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne yine portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava şeklinde açılmış olan dorsal glans insizyonunun içinden orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta çizgi sütürünün gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi çok kıymetli olduğundan en az 4-5 kere düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu nedenle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan sonra gereğince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine neden olurken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları usulünde çıkıntılar yapmasına neden olur. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu etapta yapılmamalı, orta sınır sütürünün sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek usulde sütürler bu basamakta konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın değerli bir kademesi da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti evresinde bu köpek kulakları stilinde fazla üzere görülen çıkıntılar bizatihi kaybolacak yahut sonradan farklı biçimde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi formunda eliptik bir meatus elde edilememesinin en değerli nedenidir. Malesef Duckett’ın özgün formülü tanım ettiği çizimler dahil, pek çok cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta çizginin sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta sınırdan tek bir sütür koymak kafidir. Lakin orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi halinde bir meatus oluşturulabilir.

MAGPI usulünde glanuloplasti etabı

Glanuloplasti kademesine daha evvelce yapılan ve glans ile üretra tabanın hududunu belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta sınır sütürü bağlanmadan glans sonlarının evvelden çizilmesi çok değerlidir. Orta sınır sütürü bağlandıktan sonra glans hal değiştirecek apeks çökecek ve bu hudutları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar ortasında sabitlenerek sağ el ile iris yahut 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli lakin fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama denetimi için penise midshaft seviyesinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI yolunun orjinal tanımında kanama denetimi için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu prosedürü kullanmaya başladığım birinci 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus etrafına 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif devirde ödeme neden olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri şahsî olarak adrenalin yerine kısa vadeli tunike kullanmayı tercih
etmekteyim.

Glans sonlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan sonraki etap glans kanatlarının özgürleştirilmesidir. Glans kanatlarının özgürleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta sınırdan saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse hakikat çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının özgürleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar biçimde başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus ortasındaki hakikat plan bulunmalıdır. Bir kere gerçek plan bulununca distal kısımda korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları kolaylıkla özgürleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale yanlışsız glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar biçimde glans kanatlarının özgürleştirilmesi metoduna glansa giden yol ( road to the glans) ismini vermiştir. Bu metotla glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, hem de önermeyen kümeler mevcuttur. Şahsî olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını özgürleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının özgürleştirilmesi tamamlandıktan sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama denetimini sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı görerek, bipolar koterle kanama denetimi yaparak glans’a gerçek ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanımının yaygın olmadığı yıllarda kanama denetimi adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. Daha sonra termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede değerli olduğu için kullanımı çok yaygınlaşmamıştır. Biz bir periyot tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok sıkıntısız olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ülkü kanama denetimi sistemidir. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Lakin pilli termal el koteri MAGPI sisteminde kanama denetimi sağlamak için tesirli ve kâfi bir formüldür.

Glanuloplasti için glansın yeni biçimi orta çizgisi belirleyen meatustaki askı sütürü üste (apekse) gerçek çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta kusur çekilerek denetim yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için gereğince özgürleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik halini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da harika olmayacaktır. Azmy3 glansın gereğince özgürleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) şeklinde açılacak kadar özgürleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur fakat kılçığın orta hatta izi belirli olur. Orta çizgideki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana gerçek toplam 180 derece açılması durumunu tanım etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tarifini kullanılmıştır. Glans kanatlarının gereğince özgürleştiğini anlamak için bir öteki yol de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten sonra glans kanatları tıpkı seviyede iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe içinde 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin denetim edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sıkıntısız kapanacak, glans içine gömülerek üst çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik formunu vermek kolay olacaktır.

Glanuloplasti kademesine geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine üste yanlışsız traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş ortasındaysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Karşıt U formunda yatay matris şeklinde yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra üste hakikat çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni biçimi verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli lakin epitel düzeyinin çok derininden geçilmemelidir. Bu sütürler çok derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna neden olabilir. Bu sütürler çok yüzeyel geçildiğinde yahut glans dokusundan gereğince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) neden olur. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres usulünde ve deri düzeyinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi ülküdür. Evvel glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için gereğince sap bırakılır ve askıya alınır. Daha sonra birebir formda 2. ve şayet mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan evvel nativ meatusa evvelden yerleştirilen askı sütürü üste (glansın apeksine) hakikat çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu kere glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) hakikat çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Tıpkı halde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. Böylelikle üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik biçimi verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel katmanı 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma hedefi taşımayan, yalnızca yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci katman olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek lakin subepidermal olarak konulması da mümkündür.

MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi çok kıymetlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretra ve glans ortasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan evvel 8/0 yahut büyük çocuklarda 7/0 monoflaman yahut multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları çok kısa kesilmediği taktirde çocuk birinci idrarını yaptığı gün işemesinin istikametini tesirler ve dağınık, sıçratarak işemeye neden olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı üslubundaki çıkıntıların son durumu denetim edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni biçimi verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan sonra evvelden görülen bu çıkıntıların ekseriyetle tabiatıyla kaybolduğu görülecektir. Şayet hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.

Glanuloplasti evresinde üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkek
te yaptığı çalışmaya nazaran eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın olağan anatomisini araştırmışlar ve çizgi biçimindeki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt hududunu, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma aralığını oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma uzaklığını 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma uzaklığının yaşla birlikte artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma uzaklığının 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının olağan kozmetik imaj ve üriner işlev için kâfi olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük kıymetler temel alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 kıymetleri bulunur. Bana nazaran BC/AC pahaları her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için olağan meatus uzunluğu ve glans kapanma uzaklığı ayarlanırken ventral glans kapanma aralığının, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif devirde bir ölçü meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda bilhassa son 5 yıldır glanuluplasti evresine başlamadan evvel ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale gerçek üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Usule spongioplasti ek edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan aykırı U sütürlerinin direkt üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.

Glansplasti süreci tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının fakat çok özgürleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve akabinde 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp yahut silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.

MAGPI formülünde sünnet evresi

MAGPI formülünde meatal ilerletme ve glanuloplasti evreleri tamamlandıktan sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen kıymetli bir basamaktır. Prepisyum derisinin dorsalden orta çizgiden kesilmesi ve deri ve glans etrafında bırakılan mukoza katmanına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. Daha sonra prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius çizgisi her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Çabucak ebediyen önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V biçimindeki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine muhtaçlık olur. Bu sütürler güzelleştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı üzere gözükeceğinden kozmetik manzara bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan yanılgı prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI metodunda çok düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine neden olur.

MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın özgürleştirilmesi ve glansa tekrar konik hal verilmesi usulünde hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği üzere kolay bir operasyon değildir. Bu üslupta yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma zahmetine mani olmak için 24 bazen 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın birinci 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI usulü üstte anlatılan usulle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Birtakım glanular hipospadias olgularında ise MAGPI yolu üstte anlatılan halde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir yolla glans kanatlarının çok özgürleştirilmesine gerek kalmadan sistemin katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir prosedürdür. Bu yolla komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını daima savunmuşumdur. Bu usulle komplikasyonsuz kozmetik muvaffakiyetin sırrı hakikat olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara tekniğin kâfi glans kanadı özgürleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa neden olmaktadır. Birebir biçimde prosedürün taşınabilir olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üzerindeki derinin çok ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal düzeyden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara metodu zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da makus kozmetik görünüm ve komplikasyona neden olur.

MAGPI tekniğinin Modifikasyonları

MAGPI sisteminin tanım edildiği günden bu yana pek çok modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.

Arap Modifikasyonu

MAGPI formülünün en bilinen lakin en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu temel olarak usulü subkoronal düzeyin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun etrafındaki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI sisteminin en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu sistemde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı öteki üretranın sütürle uztıldığı sistemlerden daha az değildir. MAGPI usulünün subkoronal düzeyden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yolun zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu metodun zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir yol olarak kullandığını bildirmişsede, ferdî olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik sonuçlarından şad kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.

Baran Modifikasyonu

Klasik MAGPI tekniğinin standart vertikal insizyonunun en zirvesine transvers bir insizyon yapılması ve T halindeki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin zirvesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı formunda görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona mahzur olmak gayesiyle tanım etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon usulüyle meatal darlığa ve mahzur olunduğu bildirilmiştir. Bana nazaran tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi formunda bir meatus elde edilememektedir.

Taneli Modifikasyonu

Klasik MAGPI prosedürüyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon içinden dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir ölçü glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Sistem glans kanatlarına çok mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans içinde daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir tamir yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun içinden bir ölçü glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) nedeniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıyeten çıkarılan bu glans dokusu sayesinde eliptik ve çizgi biçiminde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla olağan anatomide var olan fossa navicularis yine oluşturularak idrar akış tarafının düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi formunda bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.

Yalçın Modifikasyonu

MAGPI prosedüründe glans kanatlarının özgürleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan ardına gerçek özgürleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 nazaran bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı etraf dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.

MAGPI tekniğine misal alternatif prosedürler

UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )

Metot 1981 yılında Urol Clin North Am mecmuasında aymi ciltte MAGPI formülünün yayınlandığı makalenin çabucak ardındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafından tariflenmiştir. Koff 18 da çabucak hemen eş vakitli olarak J Urol mecmuasında birebir tekniği tanım etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir prosedür olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz katmanla birlikte mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 evvel hipospadias olmadan kordi olgularında sonra koronal hipospadias olgularında sistemi muvaffakiyetle kullandıklarını bildirmişlerdir. Yol üretranın etrafındaki spongioz katman ile birlikte gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten sonra glansa yeni form verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta hafif kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon metodunu muvaffakiyetle uyguladığını bildirmiştir. Birebir prosedür Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap eği ile Dindar ve ark 19 tarafından distal penil hipospadiasta başarılı bir yol olarak bildirilmiştir. 1999 da Tipken ve Senocak 20 bu prosedürle distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu metodun uygulanabildiğini bildirmiştir.

GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)

Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile birlikte prepisyumun korunduğu bir modifiye prosedür tanım etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu usulle düşük komplikasyon oranı ile kusursuz işlevsel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması nedeniyle pahalıdır. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında birinci kere Dewan23 tarafından Mathieu usulünde kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI metoduyla tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu birinci defa birlikte uygulamışlardır.

URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)

Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Metot künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ek olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), hafif fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da muvaffakiyetle kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında bilhassa glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI formülünün sonlarını zorlamak yerine UAGP yahut URAGPI formüllerinin MAGPI yoluna alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

GAP( Glans Approximation Procedure)

1989 yılında Zaontz 27 tarafından geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir prosedür olarak tanım edilmiştir. Aslında 1869-1880 yıllarında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus etrafına yapılan U formundaki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 yeniden J Urol mecmuasında çok benzeri bir yolu Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus etrafına GAP sisteminde tanım edilen U biçimindeki kesi yerine tenis raketi biçiminde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid prosedürünün bilhassa MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. Çabucak çabucak birebir metot olan GAP ve PYRAMID prosedürlerinden GAP daha evvel yayınlanmıştır. Meatusun geniş lakin glanular oluğun gereğince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder güzelleşmeye bıraktığını böylelikle üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP metodu bu biçimde yapıldığında ismine kısaca SNODGAP de denilebilir.

SNODPI

Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu formül birçok cerrah tarafından ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan sonra kimi uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu formülde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta lakin MAGPI sistemindeki üzere sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass usulündeki üzere sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI prosedürü bana nazaran; yanlızca glandular groove’u çok derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıyeten bu usulde dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani çok derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi çok derin yapıld
ığında skar ile güzelleşmekte ve meatus darlığına neden olmaktadır.

SNODPI yahut SNODGAP üzere kısaltmalar formüllerin tanım edilmesini kolaylaştırmakla birlikte hakikat bir isimlendirme değildir. Zira üretra tabanının vertikal olarak orta sınırdan insizyonu Snodgrassdan evvel bir çok cerrah tarafından uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafından 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan evvel üretra tabanın orta sınırdan insizyonunu birinci defa Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta sınır insizyonunu kordiye neden olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. Daha sonra Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon ismini verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji mecmuasında yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin vefatından sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi nedeniyle artık küçük gelen ceketin art kısmının kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile tekniğin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Meyyit Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Tıpkı yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi halinde üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta çizgiden longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan sürece Menteşeleme (Hinge- Hinging ) ismini vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi sonucunda TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS yolu ortaya çıkmıştır.

Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP üzere temel yollar öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması üzere tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi tamirinde maksat olan işlevsel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.

Kaynaklar

1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.

2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.

3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004

4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.

5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.

6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.

7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the olağan site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.

8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.

9. Hutton KAR, Babu R. Olağan anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.

10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.

11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.

12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.

13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.

14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.

15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.

16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey

17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.

18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.

19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.

20. Tipken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.

21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.

22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.

23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.

24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.

25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.

26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.

27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.

28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9

29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.

30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.

31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.

32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.

33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302

34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.

Yorum bırakın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir